A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa que se desenvolve como consequência de disfunção hepática grave, seja aguda ou crônica. Quando o fígado perde sua capacidade de filtrar toxinas do sangue — especialmente a amônia produzida no intestino pela ação bacteriana sobre as proteínas — essas substâncias chegam ao cérebro, alterando profundamente o funcionamento neuronal. O resultado é um amplo espectro de manifestações que vão de alterações cognitivas sutis até coma profundo.

O que é Encefalopatia Hepática?

A encefalopatia hepática (EH) representa uma das complicações mais graves e incapacitantes da doença hepática crônica e da insuficiência hepática aguda. O fígado saudável metaboliza substâncias nitrogenadas tóxicas — principalmente a amônia — que chegam pelo sangue portal proveniente do intestino. Quando a função hepática está severamente comprometida, ou quando existem shunts portossistêmicos (comunicações anômalas entre a circulação portal e a sistêmica que desviam o sangue do fígado), a amônia e outras substâncias neurotóxicas acumulam-se na circulação sistêmica e atingem o cérebro.

No cérebro, a amônia interfere com a neurotransmissão, causa inchaço dos astrócitos (células de suporte dos neurônios) e gera estresse oxidativo e inflamação, resultando nas manifestações clínicas da encefalopatia hepática.

Causas e Fatores Precipitantes

A encefalopatia hepática ocorre principalmente em contextos de:

• Cirrose hepática: É a causa mais comum de encefalopatia hepática crônica ou recorrente. A cirrose reduz a massa de hepatócitos funcionais e cria shunts portossistêmicos intra-hepáticos.
• Insuficiência hepática aguda: Condições como hepatite viral fulminante, intoxicação por paracetamol, hepatite por drogas ou hepatite autoimune grave podem causar encefalopatia hepática aguda grave.
• Shunts portossistêmicos cirúrgicos: Procedimentos como TIPS (shunt portossistêmico intrahepático transjugular) realizados para controlar complicações da hipertensão portal podem precipitar encefalopatia hepática ao desviar sangue não filtrado para a circulação sistêmica.

Em pacientes já com doença hepática crônica, episódios de encefalopatia hepática são frequentemente precipitados por fatores como infecções (especialmente peritonite bacteriana espontânea), hemorragia gastrointestinal (sangramento de varizes esofagianas), constipação intestinal, dieta hiperproteica, uso de sedativos e benzodiazepínicos, hipocalemia e uso de diuréticos em excesso.

Graus e Manifestações Clínicas

A encefalopatia hepática é classificada em graus de acordo com a gravidade das manifestações clínicas, seguindo os critérios de West Haven:

• Encefalopatia hepática mínima (EHM): Sem manifestações clínicas evidentes, mas com alterações detectadas apenas em testes neuropsicológicos específicos ou exames de neuroimagem funcional. Afeta a qualidade de vida e aumenta o risco de acidentes de trânsito.
• Grau I: Alterações leves de humor e comportamento, déficit de atenção e concentração, inversão do ciclo sono-vigília (o paciente dorme durante o dia e fica acordado à noite), leve desorientação temporal.
• Grau II: Letargia, comportamento inadequado, desorientação tempo-espacial moderada, alterações de personalidade mais evidentes. Um sinal característico desta fase é o asterixis (flapping tremor) — tremor de intenção das mãos em extensão, semelhante ao bater de asas de um pássaro.
• Grau III: Sonolência intensa (obnubilação), desorientação grave, comportamento bizarro, confusão profunda. O paciente ainda responde a estímulos verbais e dolorosos.
• Grau IV: Coma hepático. O paciente não responde a estímulos ou responde apenas a dor intensa. Há risco iminente de morte.

Diagnóstico Neurológico e Laboratorial

O diagnóstico da encefalopatia hepática é essencialmente clínico, baseado na presença de disfunção hepática conhecida e manifestações neuropsiquiátricas compatíveis. No entanto, uma série de exames é essencial para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e investigar fatores precipitantes:

Dosagem de amônia plasmática: Valores elevados de amônia no sangue são consistentes com encefalopatia hepática, embora não sejam absolutamente específicos nem diretamente proporcionais à gravidade clínica.

Testes hepáticos: Bilirrubinas, transaminases, coagulograma (TP/INR) e albumina refletem a gravidade da disfunção hepática.

Eletroencefalograma (EEG): Mostra alterações características como ondas trifásicas e atividade delta difusa, que correlacionam com a gravidade da encefalopatia.

Ressonância magnética do encéfalo: Pode revelar depósito de manganês nos gânglios da base (hiperintensidade em T1) em pacientes com cirrose de longa data. A ressonância de difusão pode avaliar o edema cerebral.

Testes neuropsicológicos: Para diagnóstico da encefalopatia hepática mínima, testes como o PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) e o teste de conexão numérica são utilizados.

Tratamento da Encefalopatia Hepática

O tratamento da encefalopatia hepática é multidisciplinar, envolvendo hepatologistas e neurologistas, e tem como objetivos principais: tratar o fator precipitante, reduzir os níveis de amônia e dar suporte clínico ao paciente.

Lactulose: É o tratamento de primeira linha. Trata-se de um dissacarídeo não absorvível que acidifica o cólon, convertendo amônia (NH3) em amônio (NH4+), forma ionizada que não atravessa a barreira intestinal. Além disso, acelera o trânsito intestinal, reduzindo o tempo de exposição às bactérias produtoras de amônia.

Rifaximina: Antibiótico de ação local no intestino que reduz as bactérias produtoras de amônia. É usada em associação à lactulose para prevenção de recidivas da encefalopatia hepática.

Restrição proteica: Embora historicamente recomendada, a restrição proteica excessiva é atualmente contraindicada pois pode piorar a desnutrição dos pacientes cirróticos. Prefere-se a proteína de origem vegetal e de laticínios (BCAA — aminoácidos de cadeia ramificada), que são menos geradoras de amônia.

Transplante hepático: Em pacientes com doença hepática terminal e episódios recorrentes de encefalopatia hepática refratária ao tratamento clínico, o transplante de fígado é a única terapia definitiva, podendo reverter a encefalopatia hepática na maioria dos casos.

Para compreender melhor as condições que afetam o sistema nervoso central em contextos de doenças sistêmicas, leia também nossos artigos sobre demência com corpos de Lewy e sobre delirium. Informações atualizadas sobre encefalopatia hepática estão disponíveis na Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL).

O Papel do Neurologista no Manejo da Encefalopatia Hepática

O neurologista tem papel fundamental na avaliação dos pacientes com encefalopatia hepática. Além de contribuir para o diagnóstico diferencial (excluindo outras causas de encefalopatia, como encefalopatia de Wernicke, demência, intoxicações e causas infecciosas), o neurologista auxilia na avaliação da gravidade por meio de exames como EEG, orienta o manejo de convulsões que podem ocorrer nesse contexto e acompanha a recuperação cognitiva após o tratamento.

Perguntas Frequentes sobre Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática tem cura? Em casos de insuficiência hepática aguda tratada a tempo, a encefalopatia hepática pode ser reversível. Em pacientes com doença hepática crônica, o controle e prevenção dos episódios é possível, mas a condição tende a recorrer enquanto a doença de base não for tratada. O transplante hepático é atualmente a única intervenção que pode levar à resolução definitiva da encefalopatia hepática em casos avançados.

Qual dieta é recomendada para pacientes com encefalopatia hepática? Ao contrário do que se pensava antigamente, a restrição proteica severa não é recomendada. A orientação atual da encefalopatia hepática inclui ingestão adequada de proteínas (1,2 a 1,5 g/kg/dia), preferencialmente de origem vegetal ou láctea, ricas em aminoácidos de cadeia ramificada e com menor produção de amônia. Refeições pequenas e frequentes, incluindo um lanche noturno, ajudam a manter o metabolismo estável.

O acompanhamento multidisciplinar é indispensável no cuidado de pacientes com disfunção hepática grave. Hepatologistas, neurologistas, nutricionistas e equipes de enfermagem trabalham em conjunto para monitorar o estado clínico, ajustar medicações, orientar familiares e prevenir complicações. A reabilitação cognitiva após episódios pode ser necessária para restaurar funções como memória, atenção e capacidade de julgamento do paciente.

Pacientes com doença hepática crônica que apresentam alterações de comportamento, confusão mental, inversão do ciclo sono-vigília ou dificuldades cognitivas devem ser avaliados precocemente. O reconhecimento da encefalopatia hepática mínima, muitas vezes negligenciado, é fundamental para proteger a segurança do paciente (especialmente na direção de veículos) e melhorar sua qualidade de vida.